• images/stories/bannery/01-malgosia-berenika.jpg
  • images/stories/bannery/02-mis-waga.jpg
  • images/stories/bannery/03-malgosia-jedrus.jpg
  • images/stories/bannery/04-cukier-waga.jpg
  • images/stories/bannery/05-bllizniaki-woda.jpg
  • images/stories/bannery/06-blizniaki-malgosia.jpg
W prostych słowach: co to jest wylew dokomorowy?

Ponieważ mózg wcześniaka jest wciąż we wczesnym stadium rozwoju, nie jest przygotowany do radzenia sobie ze wszystkimi stresami związanymi z życiem poza łonem matki. Niektóre maleńkie naczynia krwionośne w wewnętrznej części mózgu wcześniaka są szczególnie delikatne i wrażliwe na zmiany przepływu krwi. Jeśli pękają, występuje krwawienie w pobliżu lub wewnątrz komór, czyli wypełnionych płynem przestrzeni ulokowanych wewnątrz mózgu. Dlatego lekarze nazywają to zdarzenie wylewem dokomorowym lub okołokomorowym.

Wylew dokomorowy jest często nieuniknioną konsekwencją przedwczesnego przyjścia na świat. Na szczęście w większości przypadków krwawienie jest nieznaczne. Niepokój o zdrowie dziecka wzrasta w sytuacji, kiedy krwawienie jest znaczne i rozległe, ponieważ w najgorszym przypadku może ono prowadzić do trwałego uszkodzenia mózgu a nawet do śmierci.

Kiedy lekarze dowiedzą się, że u dziecka wystąpił średni lub ciężki wylew dokomorowy, poinformują rodzinę o możliwych negatywnych konsekwencjach. Z własnego doświadczenia wiemy, że jest to straszna wiadomość. Ale po pierwszym, nieuchronnym szoku powinnaś postarać się pamiętać, że mózg wcześniaka, który wciąż się rozwija, jest ogromnie elastyczny i to, jak funkcjonuje w tej chwili, jest bardzo istotne. Jeśli dziecko jest stabilne, bez poważnych komplikacji oddechowych czy innych niepokojących symptomów, ma ono dużą szansę poradzenia sobie nawet z poważnym wylewem dokomorowym – i niezakłóconego tym zdarzeniem rozwoju.

Dlaczego u jednych dzieci występują wylewy dokomorowe, a u innych nie?

Tak jak w przypadku większości komplikacji związanych z wcześniactwem, im mniejsze, młodsze i bardziej chore jest dziecko, tym większe jest niebezpieczeństwo wystąpienia wylewu. W przypadku dzieci z masą urodzeniową poniżej 1000 gram wynosi ono 50-60%, podczas gdy w wypadku starszych i większych dzieci, o masie między 1000 a 1500 gram, wynosi ono tylko 10-20 %.

Nagłe zmiany przepływu lub ciśnienia krwi w mózgu mogą spowodować wylew dokomorowy. Samo traumatyczne przeżycie porodu jest u wcześniaków czynnikiem ryzyka. Mechaniczna wentylacja jest kolejnym czynnikiem, szczególnie jeśli własny oddech dziecka nie jest zsynchronizowany z respiratorem. Nawet zwykłe procedury medyczne, takie jak odśluzowanie czy ważenie, mogą stanowić zbyt dużą stymulację dla wcześniaka i zwiększyć ryzyko krwawienia.

Przedwcześnie urodzone dzieci, które przed porodem były leczone sterydami, są mniej narażone na niebezpieczeństwo wylewów. Sterydy przyspieszają dojrzewanie mózgu i innych organów. Podawanie po porodzie leku o nazwie indometacyna może również pomóc zapobiec wylewom, prawdopodobnie przez zmianę przepływu krwi. Zastosowanie zsynchronizowanej wentylacji i głębokiego uspokojenia może być pomocne, chociaż nie przeprowadzono odpowiednich badań. A zwolennicy opieki rozwojowej twierdzą, że zindywidualizowana, łagodna pielęgnacja (patrz strona…) może zmniejszyć występowanie wylewów.

Diagnoza: USG przezciemiączkowe

Dziewięćdziesiąt procent wszystkich wylewów dokomorowych występuje w ciągu pierwszych trzech dni życia wcześniaka, a pełne 97% w ciągu pierwszego tygodnia. Jeśli więc w ciągu siedmiu dni nie wystąpił u Twojego dziecka wylew dokomorowy, możesz się odprężyć; najprawdopodobniej nic mu już nie grozi.

Wcześniaki zagrożone wystąpieniem wylewów dokomorowych, zazwyczaj te urodzone przed 32. tygodniem ciąży lub ważące poniżej 1500 gram, mają przeprowadzone USG przezciemiączkowe w ciągu pierwszych trzech do dziesięciu dni życia lub jak tylko lekarz podejrzewa, że wylewy te mogły wystąpić. Badanie ultrasonograficzne (USG) jest całkowicie bezpieczne i pozwala lekarzom zajrzeć do wnętrza mózgu dziecka bez niepokojenia go. Nie jest związane z promieniowaniem, tak jak badanie radiologiczne, tylko stosuje fale dźwiękowe do nagrywania obrazów na taśmę wideo. Lekarz przyprowadza ultrasonograf do inkubatora lub łóżeczka dziecka, wyciska nieco żelu na głowicę, umieszcza ją na ciemiączku na czubku głowy dziecka (gdzie czaszka jest wciąż otwarta) i dokładnie skanuje mózg. Całe badanie trwa około piętnastu minut, a uzyskane obrazy mózgu są szczegółowe i dokładne. Później zdjęcia są analizowane, zazwyczaj przez pediatrę radiologa, neurologa lub neonatologa.

W jaki sposób klasyfikuje się wylewy dokomorowe?

Mózg, ze swoją skomplikowaną organizacją różnych struktur, może być dla laików najmniej zrozumiałym organem ludzkiego ciała. Ilustracja pokazuje w przekroju, w którym miejscu występują wylewy.

Wylewy dokomorowe zazwyczaj rozpoczynają się pęknięciem delikatnych naczyń krwionośnych w splotach naczyniowych, prymitywnym i wrażliwym obszarze wokół komór, który jest bardzo aktywny w okresie rozwoju mózgu. Sploty naczyniowe zmniejszają się wraz z dojrzewaniem płodu i znikają około 32.-34. tygodnia ciąży: z tego powodu wylewy dokomorowe rzadko występują u starszych wcześniaków.

Sploty naczyniowe są ulokowane wzdłuż komór mózgowych – połączonych ze sobą komór wypełnionych płynem mózgowo-rdzeniowym. Płyn ten, pełniący funkcję poduszki ochronnej dla mózgu i kręgosłupa, krąży w mózgu, gromadzi się w komorach i spływa w dół do kręgosłupa. Płyn mózgowo-rdzeniowy jest wciąż produkowany i wchłaniany – jeśli nie zostanie wchłonięty w odpowiedniej ilości, może się gromadzić do niebezpiecznego poziomu.

Wylewy dokomorowe oznacza się stopniami, zależnymi od ich lokalizacji i wielkości:

  • ŁAGODNE – pierwszego stopnia. Nazywa się je również wylewami okołokomorowymi, ponieważ krew nie dostaje się do komór. Jest to najłagodniejsza forma krwawienia, rozpoczyna się w splotach naczyniowych i tam pozostaje;
  • ŁAGODNE – drugiego stopnia. Ze splotów naczyniowych część krwi przedostaje się do komór mózgowych, ale nie powoduje ich poszerzenia;
  • ŚREDNIE – trzeciego stopnia. Spora ilość krwi przedostaje się do komór, powodując ich poszerzenie;
  • CIĘŻKIE – czwartego stopnia. Wylew poza komorami, do tkanki mózgu (zazwyczaj do istoty białej). W przypadku wylewów czwartego stopnia występuje krwawienie również z innych naczyń krwionośnych w mózgu, nie tylko ze splotów naczyniowych.

Spośród wszystkich dzieci z wylewami dokomorowymi około 40% będzie miało wylewy pierwszego stopnia, 30% drugiego, 20% trzeciego i 10% czwartego.

 

Po łagodnych wylewach dokomorowych

Jeżeli Twoje dziecko miało łagodny wylew dokomorowy (1. lub 2. stopnia), naprawdę nie ma powodu do zmartwienia. Istnieje niewielkie ryzyko krótkoterminowych komplikacji, a szanse Twojego dziecka na normalny rozwój są takie same jak dzieci, u których krwawienia nie wystąpiły. Za tydzień lub dwa lekarze zapewne sprawdzą, czy wylew się nie powiększył, ponieważ w około 20% przypadków tak się dzieje. Ale nawet jeśli tak się stanie, istnieje tylko niewielkie ryzyko, że prognozy Twojego dziecka zmienią się. Nie martw się więc i nie myśl bez przerwy o kolejnym USG głowy. Najprawdopodobniej Twoje dziecko będzie miało jeszcze jedno lub dwa takie badania i wkrótce w ogóle zapomnisz o wylewach dokomorowych.

 

Po średnich lub ciężkich wylewach: wyniki krótkoterminowe

Większość dzieci po średnich krwawieniach wróci do zdrowia w krótkim czasie. Nie będą miały nieprawidłowych objawów neurologicznych, ich zdrowie nie pogorszy się w istotny sposób. To wspaniała wiadomość, ponieważ daje nadzieję na pozytywną przyszłość.

Ale wylewy trzeciego stopnia niosą ze sobą pewne bezpośrednie ryzyko dla dziecka, które znacznie wzrasta przy wylewach czwartego stopnia. U dzieci po średnich lub ciężkich wylewach może wystąpić nagłe pogorszenie oddychania, zwolnienie czynności serca lub obniżenie ciśnienia krwi, drgawki lub nieprawidłowe ułożenie. Te objawy poszerzenia komór i stanu zapalnego mózgu najczęściej są łagodne i przejściowe, ale mogą czasami prowadzić w ciągu kilku minut lub dni do śmierci. Prawdopodobieństwo takiego zdarzenia wynosi 10% po wylewach trzeciego stopnia, 50% po wylewach czwartego stopnia.

Wiele wcześniaków potrzebuje jednej lub kilku transfuzji krwi po wylewach trzeciego lub czwartego stopnia. Jeśli lekarze podejrzewają, że to infekcja w obrębie lub wokół mózgu mogła być przyczyną krwawienia lub któregokolwiek z objawów, mogą podać antybiotyki lub wykonać punkcję lędźwiową. Polega ona na ostrożnym wprowadzeniu igły między dwa kręgi w dolnej, lędźwiowej części kręgosłupa. Pobiera się próbkę płynu mózgowo-rdzeniowego, a następnie przeprowadza się jego analizę biochemiczną i posiew.

Po wylewach trzeciego i czwartego stopnia Twoje dziecko będzie miało codziennie mierzony obwód głowy: prosty, ale niezbędny sposób na sprawdzenie, czy nie rozwija się wodogłowie (nadmierna ilość płynu mózgowo-rdzeniowego w komorach).

Wodogłowie: najczęstsza komplikacja po wylewach trzeciego i czwartego stopnia

U 20% dzieci po wylewach trzeciego stopnia i u 65-100% dzieci, które przeżyły wylewy czwartego stopnia, występuje wodogłowie.

Komplikacja ta jest wynikiem problemów hydraulicznych spowodowanych ciężkim krwawieniem. Skrzepy krwi i tkanka bliznowata mogą zatkać normalny odpływ płynu mózgowo-rdzeniowego z komór, zakłócając jego przepływ i wchłanianie. Jeśli zbyt dużo płynu zgromadzi się w komorach, mogą się one poszerzyć. Kiedy wodogłowie występuje u dorosłego, na przykład wskutek urazu głowy, wynikające z niego nadciśnienie śródczaszkowe może spowodować nagły ból głowy, wymioty, a nawet śpiączkę. Jeśli nadciśnienie nie jest szybko zmniejszone przez zabiegowe usunięcie płynu z komór, może nastąpić nieodwracalne uszkodzenie mózgu, a nawet śmierć.

Na szczęście dzieci mają naturalny system obrony przed wodogłowiem. Ich miękkie kości czaszki nie są jeszcze trwale połączone. Tak więc poszerzenie komór powoduje zwiększenie obwodu całej głowy. W ten sposób nadciśnienie jest w znacznej mierze zmniejszone.

Co robić, jeśli Twoje dziecko ma wodogłowie?

Jeśli głowa Twojego dziecka wydaje się rosnąć zbyt szybko, prawdopodobnie często będzie przeprowadzane USG przezciemiączkowe, aby sprawdzić wielkość komór mózgowych. Czasami ich poszerzenie ustabilizuje się po kilku tygodniach i nie będzie konieczna żadna interwencja ani operacja.

Jeśli głowa Twojego dziecka nadal się powiększa, będzie ono obserwowane pod kątem objawów nadciśnienia śródczaszkowego: ospałość, nieumiejętność ssania, częstsze epizody bezdechu i bradykardii oraz nadciśnienie tętnicze. Jeśli się pojawią, należy działać szybko, aby zapobiec uszkodzeniu mózgu. Jedynym skutecznym sposobem leczenia wodogłowia jest operacja neurochirurgiczna (patrz strona…). Leki zmniejszające produkcję płynu mózgowo-rdzeniowego nie działają dobrze i mogą mieć poważne skutki uboczne, ale czasami są stosowane tymczasowo, jeśli operacja musi być odłożona. Bezpośrednie zmniejszenie ciśnienia wewnątrz komór można uzyskać przez usunięcie płynu z kanału kręgowego przez punkcję lędźwiową lub bezpośrednio z komór przez punkcję dokomorową (igłę wprowadza się do czaszki przez ciemiączko do komory i usuwa się ostrożnie część płynu). Ale efekt punkcji jest jedynie przejściowy i stosuje się je jedynie jako środek tymczasowy, do czasu kiedy staje się możliwe wykonanie operacji.

Niektóre dzieci, mimo zwiększającego się obwodu głowy, nadal czują się dobrze – śpią, jedzą i rosną tak jak przedtem. Mogą one ostatecznie potrzebować operacji, ale niekoniecznie od razu: mogą nieco urosnąć i nabrać sił przed wejściem na salę operacyjną. Do tego czasu niektóre oddziały próbują uniknąć konieczności przeprowadzenia operacji przez wykonywanie serii punkcji, często jednej lub dwóch tygodniowo przez dwa lub trzy tygodnie, w nadziei że kiedy skrzepy w komorach się zmniejszą, przepływ płynu mózgowo-rdzeniowego się poprawi.

Powinnaś przedyskutować ze swoim neonatologiem i neurochirurgiem, jakie są szanse Twojego dziecka na uniknięcie operacji i jakie ryzyko wiąże się z jej odsuwaniem. Jeśli powiedzą Ci, że Twoje dziecko może zaczekać, zaufaj im i spróbuj się odprężyć. To normalne, że się boisz, ale nie przestawaj dawać swojemu dziecku pieszczot, których tak bardzo potrzebuje. Pamiętaj, że jeśli jego głowa rośnie, oznacza to, że dobrze się broni. Nie przestawaj go kangurować, jeśli to robiłaś ani próbować karmić piersią. Niektórzy rodzice tak obsesyjnie zajmują się ciągłym mierzeniem obwodu głowy, że przestają zauważać cokolwiek innego. Pamiętaj, że Twoje dziecko może się normalnie rozwijać, mimo wodogłowia. Dzięki wczesnemu wykrywaniu i współczesnym doskonałym technikom chirurgicznym dzieci mają większe szanse niż kiedykolwiek przedtem na wyjście z tego problemu.

Czego możesz oczekiwać w dłuższym okresie?

Długoterminowa prognoza wcześniaków, które miały wylewy dokomorowe, zależy od stopnia urazów spowodowanych brakiem dopływu krwi i tlenu do mózgu w czasie krwawienia i związanych z nim komplikacji. Mimo że krwawienie może zostać wykryte już podczas pierwszego USG, uszkodzenia związane z długoterminową prognozą ujawniają się dopiero po kilku tygodniach (patrz leukomalacja okołokomorowa na stronie…). Niektóre formy uszkodzenia mózgu są niewidoczne na USG, ale dzięki wynikom badań ultrasonograficznych i obserwacji zachowań i rozwoju neurologicznego wcześniaka, lekarze zazwyczaj są w stanie przekazać rodzinie, czego będą się mogli spodziewać, jeszcze przed wypisaniem dziecka ze szpitala.

Statystyczne wyniki rozwoju po wylewach dokomorowych są bardzo różne. Według dalszych badań około 65% wcześniaków po wylewach 3. stopnia i 25% po wylewach 4. stopnia rozwijało się normalnie. Konsekwencje średnich i ciężkich wylewów dokomorowych mogą się wahać od łagodnych problemów rozwojowych, takich jak porażenie mózgowe niewielkiego stopnia lub częściowe zaburzenia wzroku, słuchu lub mowy, do poważnych niepełnosprawności, takich jak ciężki stopień porażenia mózgowego, opóźnienie umysłowe, ślepota lub głuchota.

Dlaczego niektóre wcześniaki, które przeżyły wylewy 3. lub 4. stopnia rozwijają się zupełnie normalnie, podczas gdy inne nie? Prawdopodobnie wynika to z rozmiarów i lokalizacji krwawienia (łatwiej wyzdrowieć z mniejszego krwawienia lub takiego, które objęło tylko jedną stronę mózgu), z tego, czy czynnik, który spowodował krwawienie, uszkodził również inne części mózgu oraz z licznych czynników (po części niezdefiniowanych) wpływających na elastyczność i plastyczność mózgu.

Niektóre badania wykazują poprawę stanu dzieci, u których we wczesnym okresie wystąpiły zaburzenia neurologiczne: pocieszająca jest wiadomość, że mózg umie się samodzielnie naprawiać. Z drugiej strony niektóre zaburzenia uczenia się mogą się ujawnić dopiero w wieku szkolnym.

Jest bardzo istotne, aby rodzice zrozumieli, że wyniki badań przekazują jedynie statystyczne wyniki dużej grupy dzieci. Nie biorą one pod uwagę tego, co naprawdę liczy się dla Ciebie: niepowtarzalnej historii medycznej Twojego dziecka, jego obecnego stanu oraz uwagi i stymulacji, jaką zostanie otoczone we wczesnych miesiącach i latach życia, aby zapewnić mu najlepszy możliwy start w życie. To są czynniki, które sprawiają, że przyszłość Twojego dziecka może być inna – lepsza – niż wskazuje statystyka.

Źródło: D. W. Linden, E. T. Paroli, M. W. Doron, Wcześniak. Pierwsze 6 lat życia, Wydawnictwo PZWL, Warszawa 2007 r.